ASKEP GUILLAEN BARRE

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus 1

Tn. K usia 45 thn berkerja wiraswastawan, bangun tidur dipagi hari mengeluh tidak bisa berjalan. Sebelumnya  dia mengalami diare-diare 2hari dan demam kira-kira 1 minggu sebelumnya. Sebelum sakit Tn kamto sangat aktif baik dalam pekejaannya, olahraga lari pagi, berkebun, mengendarai kendaraan dan merawat dirinya.dia belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Hasil pemeriksaan fisik tidak di temukan tanda-tanda obyektif yang menunjukan stroke. Dua hari kemudian kondisi  Tn. K bertambah buruk , tidak mampu menelan air liurnya, kelemahan pada kedua ekstermitas atasnya dan akhirnya menggunakan alat bantu pernafasan (ventilator) dan kemungkinan dipasang tracheostomi. Hasil lumbal punctie pada cairan cerebrospinal di temukan protein tinggi dan tekanan meningkat, leokositosis.

1.    PENGKAJIAN

a.       AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala : Adanya kelemahan dan paralisis secara simetris yang biasanya dimulai dari ekstremitas bagian bawah dan selanjutnya berkembang dengan cepat kearah atas.Hilangnya kontrol motorik halus tangan

Tanda : Klemahan otot, paralisis flaksid ( simetris)

Cara berjalan tidak mantap

b.      SIRKULASI

Tanda : Perubhan tekanan darah ( hipertensi/hipotensi )

Disritmia, takikardia/bradikardia

Wajah kemerahan, diaforesis

c.       INTEGRITAS/EGO

Gejala : Perasaan cemas dan terlalu berkonsentrasi pada masalah yang dihadapi.

Tanda : Tampak takut dan binggung

d.      ELIMINASI

Gejala : Adanya perubahan pola eliminasi

Tanda : Kelemahan otot-otot abomen.

Hilangnya sensasi anal ( anus ) atau berkemih dan refleks sfingter.

e.       MAKANAN DAN CAIRAN

Gejala : Kesulitan dalam mengunyah dan menelan

Tanda : Gangguan pada refleks menelan

f.       NEUROSENSORI

Gejala : Kebas kesemutan yang dimulai dari kaki atau jari-jari kaki dan selanjutnya terus naik

Perubhan rasa terhadap posisi tubuh, vibrasi, sensasi nyeri, sensasi suhu.

Perubahan ketajaman penglihatan.

Tanda : Hilangnya/ menurunnya refleks tenon dalam.

Hilangnya tonus otot, adanya masalah keseimbangan.

Adanya kelemahan pada otot-otot wajah, terjadi ptosis kelopak mata- ( keterlibatan saraf kranial)

Kehilangan kemampuan untuk berbicara

g.      NYERI/KENYAMANAN

Gejala : Nyeri tekan pada otot; seperti terbakar , sakit, nyeri ( terutama pada bahu,pelvis, pinggang , punggung dan bokong ) Hipersensitif terhadap sentuhan.

h.      PERNAPASAN

Gejala : Kesulitan dalam bernapas, napas pendek.

Tanda : Pernapasan perut, mengunakan otot bantu napas, apnea penurunan/ hilangnya bunyi napas.

Menurunnya kapasitas vital paru

Pucat/sianosis

Gangguan refleks menelan/batuk

i.        KEAMANAN

Gejala : Infeksi virus nonspesifik ( seperti; infeksi saluran pernapasan atas ) kira-kira 2 minggu sebelum munculnya tanda serangan.

Adanya riwayat terkena herper zoster, sitomegalovirus

Tanda : Suhu tubuh berfluktuasi ( sangat tergantung pada suhu lingkungan

Penurunan kekuatan/tonus otot, paralisis atau parastesia.

j.        INTERAKSI SOSIAL

Tanda : Kehilangan kemampuan untuk berbicara/berkomunikasi.

2.      Pemeriksaan Sistem Syaraf Kranial

Syaraf kranial	Fungsi	Hasil
I (Olfaktorius)	Sensasi bau	Normal
II ( Optikus)	Pengelihatan	Dengan Snelen: buram
nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)	Gerakan mata, konstriksi pupil, otot siliaris	Noemal
V ( Trigeminal)	Sensasi Wajah, reflek Kornea, Mengunuyah	Sensasi wajah: Nampak kaku Kornea: Normal Mengunyah : agak kaku
VII Vestibokokulear	Keseimbangan dan pendengaran	Pendengeran: Normal Keseimbangan: tidak bisa berdiri
IX Glosofaringeus	Rasa kecap	Kemempuan menggerakan lidah kaku, namun masih bisa merasakan rasa asin, manis, pait
X( vagus)	Konstraksi Faring, vita suata	Klien mengatakan ada hambatan untuk menelan.
XI (Aksesorius)	Gerekan Otot Streno	Merasa seperti susah menggerakan
XII (Hipohlosus)	Gerakan lidaj	kaku

3. Perhitungan Pemeriksaan reflek

Reflek	Nilai Normal	Hasil
Bisep	+2	+1
Trisep	+2	+1
Brakhialis	+2	+1
Patella	+2	0
Angkle	+2	0
Konstraksi Abdominal	+2	+1
Babinski	+2	0

4. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan	Normal	Hasil	Keterangan
Lumba Pungsi		Peningkatan protein >430 Mg/L	Terjadinya lisis myelin di otak
EMG		hilangnya H-refleks, CMAP sensorik dengan amplitudo rendah atau hilang dan  F-wave yang abnorma	Penemuan elektrodiagnostik yang cenderung kearah GBS
EKG		kelainan pada T-wave, depresi ST, melebarnya QRS dan berbagai gangguan pada ritme jantung	Kelainan hantaran syaraf ke jantung, karena hilangnya mielin

3.      Clusterring Data

DS

DO

Klien mengatakan : ·         bangun tidur dipagi hari mengeluh tidak bisa berjalan ·         sangat aktif baik dalam pekerjaaannya, olah raga lari pagi, berkebun, mengendarai kendaraan dan merawat dirinya ·         Sebelumnya klien mengalami diare-diare 2 hari dan demam kira-kira 1 minggu sebelumnya ·         sangat aktif baik dalam pekerjaaannya ·         Dia belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya ·         Tn Kanto usia 45 tahun ·         Sesak dalam bernapas

Klien terlihat : ·         bertambah buruk, ·          tidak mampu menelan air liurnya, ·         kelemahan pada kedua ekstremitas atasnya dan ·         akhirnya menggunakan alat bantu pernafasan (ventilator) dan kemungkinan dipasang tracheostomi ·         Hasil Lumbal punctie pada cairan serebrospinal ditemukan protein tinggi dan tekanan meningkat, ·          leukositosis. ·         TD: 160/90 mmHg ·         N: 90x/mnt ·         RR: 40x/menit ·         suhu 37,8oC ·         Berat Badan : 48 kg ·         TB : 167 cm

Rencana Asuhan Keperawatan

No	Diagnosa	Tujuan & KH	Intervensi	Rasional
1.   2.	Pola nafas tidak efektif  Berhubungan dengan  paralisis otot pernafasan  Ditandai dengan DS : ·         klien mengatakn Sesak dalam bernapas DO : ·         menggunakan alat bantu pernafasan (ventilator) ·         TD: 160/90 mmHg ·         N: 90x/mnt ·         RR: 40x/menit ·         suhu 37,8oC Gangguan kerusakan mobilitas fisik  Berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler Ditandai dengan DS : ·         Klien mengatakan bangun tidur dipagi hari mengeluh tidak bisa berjalan ·         Klien merasa baal DO : ·         Klien terlihat bertambah buruk ·         kelemahan pada kedua ekstremitas atasnya ·         tidak mampu menelan air liurnya	Tujuan : setelah 1x24 jam dilakukan tindakan fugsi pernafasan adekuat sesuai dengan kebutuhan individu. KH : Tak ada tanda distress Pernafasan RR : 20x/mnt GDA dalam batas normal. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang KH : -    Klien dapat mempertahankan kekuatan otot sup 2/2, inf 2/2 -    Tidak ada laporan atrofi otot dan atau trombosis vena. -    Pergerakan miring kiri-kanan dengan dibantu.	Mandiri : ·    Pantau frekuensi, kedalaman dan kesimetrisan pernafasan. Catat peningkatan kerja nafas dan observasi warna kulit dan membran mukosa. ·    Kaji adanya perubahan sensasi terutama adanya penurunan respon pada daerah lengan atas/ bahu. ·    Catat adanya kelelahan pernafasan selama berbicara (kalau pasien masih dapat berbicara) ·    Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pasien pada posisi duduk bersandar. Kolaborasi : ·    Berikan obat/ bantu dengan tindakan pembersihan pernafasan, seperti latihan pernafasan, perfusi dada, vibrasi, dan drainase postural. ·    Kaji susunan ventilator secra rutin dan yakinkan sesuai indikasi ·         observasi  persentasi konsentrasi oksigen , yakinkan bahwa aliran olsigen tepat , awasi analisa oksigen atau lakukan analisa oksigen periodic Mandiri : ·         Kaji kekuatan motorik / kemampuan secara fungsional dengan menggunakan skala 0-5. ·         Berikan posisi pasien yang menimbulkan rasa nyaman . Lakukan perubahan posisi dengan jadwal yang teratur sesuai kebutuhan secara individual ·         Sokong ekstrimitas dan persendian dengan bantal ·         Lakkukan latihan rentang gerak pasif . Hindari latihan aktif selama fase akut ·         Koordinasikan asuhan yang diberikan dan periode istirahat tanpa gangguan ·         Anjurkan untuk melakukan latihan yang terus dikembangkan dan bergantung pada toleransi secara individual Kolaborasi : ·         Konfirmasikan dengan / rujuk kebagian terapi fisik / terapi okupasi	·         Peningkatan distress pernafasan menandakan adanya kelelahan pada otot pernafasan atau paralisis yang mungkin memerlukan sokongan dari ventilasi mekanik. ·         Penurunan sensasi seringkali (walaupun tidak selalu) mengarah pada kelemahan motorik yang mempengaruhi otot intercostal. Oleh karena itu tangan/ lengan yang terkena seringkali mengarah pada masalah gaagal nafas. ·         Merupakan indikator yang baik terhadap gangguan fungsi pernafasan atau menurunnya kapasitas vital ·         Meningkatkan ekspansi paru dan usaha batuk, menurunkan kerja pernafasan dan membatasi terjadinya risiko aspirasi secret ·         Memperbaiki ventilasi dan menurunksn atelektasis dengan memobilisasi sekret dan meningkatkan ekspansi alveoli paru. ·         Mengontrol /menyusun alat sehubungan dengan penyakit utama pasien dan hasil pemeriksaan diagnostik untuk mempertahankan parameter dalam batas benar ·         Nilai untuk mempertahankan persentase oksigen yang dapat diterima dan saturasi untuk kondisi pasien ( 21% sampai 100% ) . Karena mesin tidak selalu akurat, analiser oksigen dapat digunakan untuk memastikan apakah pasien menerima konsentrasi oksigen yang diinginkan ·         Menentukan perkembangan/ munculnya kembali tanda yang menghambat tercapainya tujuan / harapan pasien ·         Menurunkan kelelahan , meningkatkan relaksasi . Menurunkan resiko terjadinya iskemia / kerusakan pada kulit ·         Mempertahankan ekstrimitas dalam posisi fisiologis , mencegah kontraktur ·         Menstimulasi sirkulasi., meningkatkan tonus otot dan meningkatkan mobilisasi sendi ·         Penggunaan otot secara berlebihan dapat meningkatkan waktu yang diperlukan untuk remielinisasi , arenanya dapat memperpanjang waktu untuk penyembuhan ·         Kegiatan latihan pada bagian tubuh yang terkena yang ditingkatkan secara bertahap / terprogram , meningkatkan fungsi organ secara normal dan memiliki efek psikologis yang positif ·         Bermanfaat dalam menciptakan kekuatan otot secara individual /latihan terkondisi dan program latihan berjalan dan mengidentifikasi alat bantu untuk mempertahankan mobilisasi dan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari- hari
3	Nutrisi perubahan:  Kurang dari kebutuhan b.d kerusakan otat vagus	Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam kekurangan nutrisi tidak terjadi. KH : Menunjukan berat badan stabil, normalisasi nilai-nilai lab, tidak Tanda-tanda mal nutrisi	·         Kaji kemampuan mengunyah, menelan, batuk pada keadaan teratur ·         Auskultasi bising Usus ·         Catat masukan kalori tiap hari ·         Timbang BB tiap hari Kolaborasi ·         Berikan makanan TKTP ·         Pasang pertahankan selang NG. berikan makanan enteral	·         Kelemahan otot yang hipotensi menunjukan kebutuhan akan penggunaan NGT ·         Perubahan pungsi lambung dapat terjadi akibat paralisis ·         Mengidentifikasi kekurangan makanan dan kebutuhannya ·         Mengkaji keefektipan aturan diet ·         Makanan suplementasi dapat meningkatkan pemasukan nutrisi ·         Diaberikan jika pasien tidak bisa menelan